Analisis Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Non Intensif Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura

Jurnal Bidang Ilmu Kesehatan Vol. 2, No. 2, Desember 2013

Elon Kusnadi1, Eka Kurniati2, dan Siti Nurlaela Isnaini3

  • Dosen Program Studi Keperawatan
  • Mahasiswa Program Studi Keperawatan

Ilmu Keperawatan Universitas  Respati Indonesia, Kampus FIKes URINDO,

Jl. Bambu Apus I No.3 Cipayung, Jakarta Timur – 13890

E-mail: urindo@indo.net.id

   

Abstrak : Latar belakang penelitian ini adalah system dokumentasi asuhan keperawatan di rawat inap non-intensif Rumah Sakit Islam Sukapura Jakarta belum baik. Catatan catatan dari hasil proses asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, dan evaluasi tindakan keperawatan dan keperawatan adalah hasil dari kinerja praktisi perawat dalam pengelolaan pelaksanaan asuhan keperawatan kepada klien. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di rawat inap non-intensif Jakarta Islamic Hospital Sukapura. Penelitian ini merupakan studi dokumentasi dengan penelitian deskriptif kualitatif. Mempelajari dokumentasi dari proses asuhan keperawatan dilakukan di pemerintahan Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura dengan mengunjungi pasien di bangsal non-intensif. Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan proses 87,84% dan 12: 16% selesai tidak sepenuhnya terisi. Kelengkapan langkah-langkah proses keperawatan, yaitu: (1) dokumentasi 78,27% pengkajian keperawatan lengkap, format penilaian yang digunakan termasuk bio-psiko-sosio-spiritual. (2) dokumentasi Selesai dari  sistem keperawatan 78,27% selesai, format yang digunakan tidak memiliki rumusan format tertentu dari diagnosis keperawatan. (3) dokumentasi rencana keperawatan dari 78,65% diisi penuh, format yang digunakan meliputi  ystem e keperawatan, tujuan dengan hasil yang diharapkan, dan rencana aksi. (4) kelengkapan dokumentasi dari tindakan keperawatan yang benar-benar penuh pada 97,38%, yang merupakan format yang digunakan secara langsung dalam catatan kemajuan. (5) sedangkan kelengkapan dokumentasi evaluasi 91,93%, evaluasi bentuk format yang DAR tidak menggunakan SOAP atau SOAPIER. Kesimpulannya  ystem dokumentasi keperawatan di non-intensif rawat inap rumah sakit Islam di Jakarta Utara Jakarta Sukapura sebagian besar diisi dengan baik. Saran untuk Ruamah Sakit untuk selalu meningkatkan kualitas keperawatan dengan memperhitungkan aspek pendukung.

Kata Kunci : dokumentasi Keperawatan  

Abstract : The background of this research is the documentation system of nursing care in a non-intensive inpatient Jakarta Sukapura Islamic Hospital yet either. Note records of the results of nursing care process consisting of assessment, nursing diagnosis, planning, and evaluation of nursing and nursing actions are the result of the performance of the nurse practitioner in the management of the implementation of nursing care to clients. This study aims to analyze the completeness of the documentation of nursing care in a non-intensive inpatient Jakarta Islamic Hospital Sukapura. This research is a study of the documentation with qualitative descriptive research. Study the documentation of nursing care processes performed at the Jakarta Islamic Hospital administration Sukapura by visiting patients in non-intensive wards in July 2012. The results show the completeness of the documentation of nursing care processes 87.84% and 12:16% complete is not completely filled. Completeness of the nursing process steps, namely: (1) documentation of 78.27% complete nursing assessment, assessment format used includes a bio-psycho-socio-spiritual. (2) Completed documentation of nursing diagnoses 78.27% complete, the format used does not have a specific format formulation of nursing diagnoses. (3) documentation of the nursing plan of 78.65% full charged, the format used include nursing diagnoses, goals with expected outcomes, and a plan of action. (4) the completeness of the documentation of nursing actions that are completely filled at 97.38%, which is the format used directly in the progress notes. (5) while the completeness of the documentation of the evaluation of 91.93%, an evaluation form DAR format does not use SOAP or SOAPIER. In conclusion nursing documentation system in a non-intensive inpatient hospital Islamic in North Jakarta Jakarta Sukapura mostly filled with good. Advice for the Sick Ruamah to always improve the quality of nursing by taking into account aspects of supporters.

  Key words: Documentation of nursing care, nurse